杨君封面新闻记者陈章采
12月27日，四川省荣县法院长山法庭成功调解自贡市第一起“贡惠保”健康保险合同纠纷。
原告吴某是一名尿毒症患者，每年都需高额医疗费用进行透析治疗，在80岁高龄时，通过公益宣传了解到“贡惠保”无参保年龄限制、无等待期、对投保人健康状况无要求，参保“贡惠保”可以有效缓解本人因透析治疗带来的经济压力，遂于年10月22日通过网络投保“贡惠保”，保险期为一年。
投保后，吴医院住院进行透析治疗，累计产生住院医疗费.78元，医保报销后个人承担部分为.06元。后原告向二被告中国人寿保险股份有限公司自贡分公司、中国人民财产保险股份有限公司自贡分公司申请理赔未果，诉至法院请求二被告共同支付其扣除免赔额元后保险赔偿金.06元。
案件受理后，承办法官与双方当事人多次沟通后，发现案件争议为双方对理赔范围的理解不一致。原告认为个人承担部分在扣除免赔额后都应该理赔；二被告认为依据保险合同约定，“贡惠保”仅对医保未报销的医保政策范围内的住院医疗费用予以报销，且报销比例为70%，吴某透析治疗费用中，许多费用都未纳入医保政策范围，故不属于“贡惠保”理赔范围。
经承办法官庭前耐心地释法析理，原告认识到“贡惠保”的理赔范围为医保范围内住院治疗费用以及保险合同规定的特定高值药品费用，全年共享元免赔额度，报销比例70%，报销上限为元。
经法庭调解，二被告表示愿意按照标准赔付。通过当场核算，扣除免赔额度及医保政策范围外费用，双方最终确认“贡惠保”本次理赔医疗费用为五千四百余元，按照70%的报销比例，二被告应赔付原告“贡惠保”保险理赔金为元。
最终双方自愿达成了调解协议：二被告定于年1月20日前支付原告吴某年11月1日至年10月31日期间的“贡惠保”保险理赔金元。
“贡惠保”是自贡市医保局通过招投标实施的一种社商融合型普惠性健康保险，是对医保的一种商业补充医疗保险。没有等待期、没有投保健康状况要求，对老百姓是种公益性普惠性的保险。也是自贡市政府年为民办实事的一个重要民生实事，在此之前全省只有成都推出了这种本地惠民健康保险。
